第一章 个人帐户的管理

    第一条　凡参加吴忠市城镇职工基本医疗保险者，由吴忠市医疗保险管理中心(以下筒称市医保中心)负责为其建立基本医疗保险个人帐户。
    (一)　职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户；
    (二)　用人单位缴纳的基本医疗保险费划出30％左右按以下规定记入个人帐户：
    1、在职职工以本人缴费工资作为计算基数，30岁以下(含30岁)计入0.5％，31—45岁计入1％，46岁以上(含46岁)计入1.4％；
    2、退休人员以本人上年领取的养老金为计算基数计入3.4％，基数低于吴忠市上年度职工社会平均工资的，按吴忠市上年度职工社会平均工资核定。
    第二条　职工个人帐户资金及利息归个人所有，定向用于支付门诊医疗费用、定点药店的购药费用和住院时个人自付费用，超支不补，不得提取现金。
    第三条　基本医疗保险个人帐户采用《基本医疗保险证》和IC卡管理。参保人员凭《基本医疗保险证》和IC卡到本市任何一家定点医疗机构和定点药店就医购药。
    第四条　用人单位应当在参加医疗保险的同时为职工申办《基本医疗保险证》和IC卡。新招收或外地调入的职工，用人单位须在三十日内向市医保中心提出申请，为其办理参加基本。医疗保险手续。
    第五条　市医保中心接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，次月起为职工建立个人帐户，并制发《基本医疗保险证》和IC卡。
    第六条　市医保中心应当按第一条规定为参保人员逐月记录个人帐户，并于每月月底前将个人帐户记录随同应记入个人帐户的资金一并送达承办金融机构。承办金融机构必须在两日内将资金记入职工个人帐户，并按有关规定计息。
    第七条　市医保中心应当设立个人医疗帐户查询设备，保证提供优质服务，使参保人员随时查询个人帐户使用情况。
    第八条　参保人员调离本市时，个人帐户结余资金随同转移；无法转移的，可将个人帐户结存资金退还给本人，同时注销个人帐户。
    第九条　参保人员死亡后，个人帐户予以注销，结存资金按规定由其继承人继承，无继承人的并入基本医疗保险统筹基金。
    第十条　异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人帐户资金每年年底随同养老金一次性发放。
    第十一条　用人单位和参保人员应当认真履行缴费义务，不按规定缴纳的，个人帐户停止记入，并暂停其医疗保险待遇。停止记入个人帐户期间，其个人帐户余额可继续使用。
    第十二条　参保人员应当妥善保管IC卡和《基本医疗保险证》。发生损坏需要更换的，成本费用由个人承担。IC卡丢失毁坏应及时持有关证件到市医保中心挂失，提出补领新卡申请，市医保中心应在接到补领新卡申请后一周内为其制发新卡，在此期间发生的医疗费用，由参保人员用现金支付。未及时办理挂失手续，造成的损失由参保人员自负。
    第十三条　市医保中心应当与承办金融机构签订委托服务合同，明确双方的责、权、利关系。
    第十四条　参保人员凭《基本医疗保险证》和IC卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和定点药店服务人员必须认真核验，发现伪造或冒用挂失的《基本医疗保险证》或IC卡的必须立即扣留，并及时通知市医保中心。
    第十五条　定点医疗机构和定点零售药店不得拒收IC卡资金，不得为持卡人兑换现金。
    第十六条　参保人员涂改、伪造、盗用IC卡和《基本医疗保险证》，一经发现立即没收，数额较大的，移交司法机关处理。

第二章　基本医疗保险社会统筹激进支付管理
    第十七条　按照基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合，分别核算，不得互相挤占的原则，基本医疗保险社会统筹基金(以下简称社会统筹基金)主要用于支付起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费和部分门诊治疗的特定病种的医疗费。
    第十八条　吴忠市劳动和社会保障局要按照《实施办法》确定的比例，每年五月根据吴忠市职工社会平均工资的变动情况，将社会统筹基金的起付标准和最高支付限额向社会公布。
    第十九条　纳入社会统筹基金支付范围的医疗费必须符合国家及自治区基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准及相应的管理办法，超出范围的费用社会统筹基金不予支付。
    第二十条　下列医疗费不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
    (一)参保人员因工伤、生育、交通事故、医疗事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残自杀及其它责任事故引发的医疗费用。
    (二)不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗的费用。
    第二十一条　各定点医疗机构必须严格按照入院标准收治住院病人，不得随意放宽出入院标准和重病监护病房的入院标准。
    第二十二条　参保人员因病确需住院治疗的，由定点医疗机构主治大夫出具诊断证明、病情病历，到市医保中心办理住院登记手续，住院治疗发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费，按《实施办法》第二十三条规定的比例由职工个人和统筹基金分别负担。参保人出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，超量带药的费用由个人自负。
    第二十三条　参保人员住院治疗，主治大夫必须使用基本医疗保险专用复式处方，所有费用每天均由定点医疗机构填写费用清单，交患者本人或家属签字。
    第二十四条　参保人员患以下疾病的，由本人提出申请，定点医疗机构副主任医师以上签署意见，经市医保中心审核同意后，可为其设立家庭病床。
    (一)脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；
    (二)骨折牵引固定需卧床者；
    (三)恶性肿瘤晚期行动困难者；
    (四)严重心肺病患者达到住院条件但更适合家庭治疗者；
    (五)其它符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者；
    家庭病床的治疗周期一般不超过两个月，超过时间需另行报批；医疗费用实行定额管理，每人每月定额为吴忠市上年度职工社会平均工资的10％左右。
    第二十五条　因定点医疗机构条件所限，参保人员需转院治疗的，由主治大夫出具诊断证明、病情病历，提出转诊意见，经定点医疗机构专家会诊，符合转院条件的，经医院主管院长签字、市医保中心审核后，可转往本市或本市以外级别较高的定点医疗机构治疗。医疗费先由本人垫付，出院后持《基本医疗保险证》、居民身份证、医疗柳，构出入院证明、用药处方、住院费用收据等有关手续报销。发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，先由个人自付10％，剩余部分再按《实施办法》第二十三条规定的比例报销。
    第二十六条　参保人员因本市医院条件所限，需转外地诊断的，必须由本市二级以上定点医疗机构副主任医师以上出具转外诊断证明意见，经市医保中心审核同意。赴外诊断明确后，本市定点医疗机构具备治疗技术条件的，应回本市治疗，否则发生的医疗费用社会统筹基金不予支付。
    第二十七条　参保人员转诊转院只能按病情选择一所公立医疗机构，如需转第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转诊转院证明。转往自治区以外医疗机构检查治疗的，必须由三级医疗机构提出转诊转院意见。转诊转院期限一般为三十天，超过期限的必须办理延期手续，否则发生的医疗费用社会统筹基金不予支付。
    第二十八条　参保人员在定点医疗机构急诊观察期间的医疗费用，转为住院治疗的与住院医疗费合并计算，按住院治疗结算。参保人员因病情严重在非定点医疗机构抢救治疗的，病情稳定后须转入定点医疗机构治疗；在非定点医疗机构的抢救治疗发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，社会统筹基金支付60％。
    第二十九条　经定点医疗机构提出意见，市医保中心审核同意，参保人员做以下检查、治疗项目的，发生的医疗费用社会统筹基金支付60％。
    (一)检查项目
    1、核磁共振成像装置(MRI)
    2、CT(不含电子束CT)
    3、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)
    4、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)
    5、彩色多普勒仪。
    (二) 治疗项目
    1、血液透析、腹膜透析；
    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
    3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；
    4、安装心脏起搏器、置换人工关节、人工晶体、血管支架等(按照国产同类产品价格计算)；
    5、体外震波碎石、高压氧治疗；
    6、医疗直线加速器、立体定向放射装置。
    第三十条　遇到紧急情况抢救病人需做特殊检查的，可先做检查，后补办手续。非紧急情况下，未经批准所做的特殊检查，发生的医疗费用社会统筹基金不予支付。
    第三十一条　定点医疗机构对参保患者进行大型仪器检查必须遵循病情需要的原则，不得随意扩大检查项目。大型仪器检查采取阳性率考核的办法，年均大型仪器检查阳性率需达到如下标准：彩色B超≥35％、CT≥55％、核磁共振≥65％，未达到控制标准的，费用由定点医疗机构负担。
    第三十二条　长期异地居住的退休人员或因工作需要驻外工作一年以上的职工因病住院治疗的；参保人员因公外出或法定假期、探亲期内在异地急诊急救住院治疗的，一般必须在当地的医疗保险定点医疗机构治疗，并由用人单位在七日之内到市医保中心办理审批手续。医疗费先由本人垫支，出院后持《基本医疗保险证》、居民身份证、医疗机构出入院证明、用药处方、医疗费用日清单、住院费用收据等有关手续报销。发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，先由本人自付10％，剩余部分再按《实施办法》第二十三条规定的比例报销。
    第三十三条　参保人员患下列疾病在门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：
    (一) 冠心病(稳定性心绞痛、心律失常者等)
    (二) 高血压III期(有心、脑、肾并发症之一者)
    (三) 脑血管病及后遗症
    (四)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)
    (五)慢性肝炎(中度)
    第三十四条　实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人员患第三十三条所列疾病需门诊治疗的，应将本人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报市医保中心，经基本医疗保险医疗核查小组鉴定情况属实的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》(以下简称《门诊医疗证》)、专用病历及本式双处方，并根据本人的意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。
    第三十五条　纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一个医疗年度为一个结算周期。几符合《门诊医疗证》确定的病种发生的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，由社会统筹基金按《实施办法》第二十三条规定的比例报销，治疗其他疾病的门诊医疗费，由本人承担。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费和门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线和封顶线。
    第三十六条　参保人员持《门诊医疗证》进行治疗，可凭定点医疗机构开具的处方，在定点药店购药，符合规定的可纳入社会统筹基金支付范围。
    第三十七条　第三十三条所列病种患者的门诊医疗费先由本人垫付，待治疗终结或医疗年度期满后持《门诊医疗证》和本人病历、本式双式处方以及定点医疗机构提供的检查费、治疗费、材料费的明细清单，到市医保中心审核报销。
    定点医疗机构应对持《门诊医疗证》就医者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。

    第三十八条　参保人员在住院治疗或持《门诊医疗证》治疗期间，用人单位中断缴纳基本医疗保险费的，社会统筹基金只负担参保人员在单位中断缴费前发生的医疗费，其余费用由用人单位或个人负担。

    第三章 附 则
    第三十九条　本办法由吴忠市劳动和社会保障局负责解释。
    第四十条　本办法自发布之日起实行。