银川市是全国医疗保险制度改革的重点联系城市，也是西部经济欠发达城市中医改较早的城市。从去年７月１日起正式组织实施城镇职工基本医疗保险制度以来，新旧制度基本平稳衔接过渡，医疗机构医疗费过快增长的势头得到有效控制，据医改１０个月的统计表明：门诊人均次支付医药费由医改前的５０元下降到３７．４７元，住院率由医改前的１１％下降为５％。但参保职工对医改却还存在着这样那样的看法：

最满意的是不与单位打交道了，最不满意的是保障水平太低

    在银川市第一人民医院静滴室，已退休的韩大妈告诉记者：“医改以后我感到最满意的是不与单位打交道了。上次我住院花了６１００余元，在医改办报销了３０００多元，很顺当，不象以前到单位报销要拖到年底。”    宁夏轻工业机械厂退休职工黄金鑫深有同感，他患心脏病多年，参保前按规定在厂里可报医药费８０％，可是厂子效益不好，医药根本保证不了。“为报医药费跑断腿、磨破嘴，麻烦死了。”去年１０月他在宁夏医学院附属医院住院，由于厂子倒闭，当月花去的１万元医疗费全部自理。自１１月参保以后，一个半月又花去了医药费２３９８５元，统筹基金为他支付了１５７２３元，占总费用的６５％以上。    一位名叫王立诚的病人说：公费医疗报销的虽然多，可是兑现不了，有的单位包干了，一个月就几十块钱，超了自己掏；有的单位拖着欠着，年头看病到年底也不见得能报，一个单位一个样，情况复杂的很。

记者随机采访了银川市６家定点医院中的患者，他们普遍反映参加医保后，虽然个人承担了部分医药费，但改变了过去公费医疗报销难的现象。

    “虽然报销顺当了，可是打到卡里的钱太少，看一次病就花光了。”一位政府部门工作的患者说，“我的工资还算是高的，一个季度打进卡的钱才是１００余元，这回光一次感冒就花了２００多，还没好。听说北京各单位缴纳个人上年工资收入的９％，我们才是６％，这也太低了。何况银川人的工资比北京差远了。”

    一位刚从上海探亲回来的患者说：“上海参保的城镇职工，往卡里一次打的钱是咱们这边的好几倍，超过部分还可以报８０％，银川本来就是个低收入地区，就应该享受点优惠政策，这可好医改以后更低了。”

据了解，市直行政事业单位２０００年前三年公费医疗门诊费人年均４６５．３６元，实行基本医疗保险后，个人帐户配置资金人年均３２６．４元，与公费医疗水平相比，降低了１３８．９６元。为了解决这一问题，目前银川市又制定出台了公务员医疗补助办法，按公务员本人工资收入的３％补助基本医疗保险个人医疗帐户；公务员自付的符合医疗保险规定的住院医疗费用（含起付额）超过２０００元以上部分，医疗补助经费支付９０％，个人负担１０％。    医保中心认为，不管怎么补助，病人与国家共同负担医药费用是不可更改的，或多或少，看病你就得掏钱，患者如果总拿公费医疗体制下的实报实销来比，那是没得比的。

                                　苦恼的是自付医药费用比例偏大

    银川市实行医改以后，许多患者对参加医保后自付医药费用的比例偏大十分苦恼。银川市检察院退休干部曾志轩说：“看一次病近一半的药品都是非医保药，要自己掏钱，人老了病又多，这怎么负担的起。”    银川市计委的一位干部患胆结石住院花了４７００余元，本人就掏了２８２０元，其中很大一部分是非医保药不给报销的缘故。

    这些现象在银川市并非个别，据银川市医改办去年下半年一次调查显示：银川市各医疗机构库存医保药品种类最多达６４８种，占医保用药品目录的４２％；最少的１５１种，占新药目的９．８％；参保职工就医较为集中的银川市第一人民医院有医保药品６１２种，占３９．９％。据统计，当时银川市参保职工医疗门诊自付药费占总药费的２２％，住院非医保药占住院费的１０％。    银川市医改办主任邵慧民告诉记者，定点医院缺乏医保目录上的药，而能开的药很多是目录上没有的比较贵的药，这对患者造成很大负担，可是医院在短期内改善库存药物结构需要大量资金，我们不能对医院进行强制性的要求。发现问题后医保中心积极采取措施，引入市场竞争机制，要求定点药店扩大经营范围，将医保目录上的药尽可能全部订来，同时在每种药上都注明医保药或非医保药，使患者学会“医院看病、药店买药”，这种就医方式占去医院门诊的３７％，竞争促使医院主动去进医保药，最近的调查摸底发现，各家医院医保药的品种明显增加，最多的达到１０００种以上。    此外，国家医保用药目录公布的是药品通用名，而医院大夫开约用的大都是药品的商品名异名，医保中心最初在核对用药目录时把一部分医保药的商品名异名没有核对进去。现在银川市医保中心又组织药学专家和工作人员将国家目录１５３５种药细化审建出３２４６种商品名异名，使医院用药范围扩大了许多。

    但患者对自付药费问题仍然存在强烈不满，一位不愿透露姓名患者告诉记者，最近他拿着医保卡去就诊，一再向医生说请开医保药，可是医生自己也不清楚用药目录，开完处方说，你先下楼拿药，如果有不在目录里的药，你拿上来我再给你重开。结果开了１００多块钱的药，５０多元不属于医保用药。看病本来就麻烦，这样一趟一趟跑，谁能受得了。

还有一些患者对用药目录的限制很不理解。银川市政一公司职工曹建民右腿骨折住院后，听朋友说三花结骨散和伤科接骨片对他的病极有好处，要求医生给他开这两种药，可是医生说这是非医保药，开多了医院要处罚，而且病人还要自付药费。曹建民说，我认为只要不是保健品之类的药都应该是医保药，为什么要限制呢，开好药、贵药也是为了尽快让病情好转，有的药贵，可是一周就见效，另外的药便宜，两周才能好，大夫应该开什么药？我又该选哪种药？    而在医院方面则存在以下几种认识：一些院长认为，不能目录一下来，就要求医院完全照办，有些药虽是医保药，但在宁夏发病率极低，这样的药医院大量购进会出现浪费，报废；还有一些药，比如驱虫和止吐类的，疗效大体差不多，医院只要其中一两种就可以了，没有必要按医保目录全进来。一些医生认为，给病人治病首先考虑的是什么药可以治好病人，而不是考虑这个药是不是医保药。治病如救火，大夫不可能先用医保药等治不好了再用新药，病人也不会答应这样做。    邵慧民说：银川市出现的这一问题，在沿海城市几乎不存在，人家以前对公费医疗目录就严格执行，现在医保用药目录比公费目录更宽了。可是银川过去公费用药目录名存实亡，医生什么药都开，老百姓什么药都报，现在一下子有了限制，医生不适应，群众也不满意，成了医改中的突出矛盾。这一矛盾短期内难以解决，而最关键的还是需要医院、医生、患者转变观念。

                                　困难企业职工什么时候能参保？

    银川市实行医改以后，企业界的积极性十分高，目前已有１１８家条件较好的企业参保。可是更多的困难企业也想参保，却苦于缴费困难，被置于医改大门之外。    银川起重机厂副经理陆青山说：“听到银川市开始实施城镇职工基本医疗保险以后，厂里觉得是好事，解决职工医疗问题，厂里可以一门心思搞生产。我们很想早点参保，可是一下子要缴八十多万的参保费，厂里现在有的人工资都发不出，还欠着一百多万的医疗费，没钱交啊，而且参保后每月都要交费，不准拖欠，这对企业来讲也难以做到。”

    困难企业参保难在银川医改中是一件十分棘手的事，在银川市医保中心记者了解到，仅医保中心手头就压着四十多家企业的的参保申请。医改办主任邵慧民无奈的说：“不敢放他们进来，放进来就会拖垮全市的医改，目前我们社会共济能力还很有限。现在全市参保职工有５万余人，其中企业参保职工２．６６万人，占一半以上，本来还可以再扩大，可是由于区属行政事业单位还没有进入医保，也就是说一大批交费有保障、经济条件好的单位还没有进来，导致我们的抗风险能力还很薄弱，目前只能循序渐进。关于困难企业参保难问题，目前正在研究解决。预计今年扩大参保职工８－１０万人，其中企业职工３至４万。”    陆青山认为，困难企业的职工最需要参保，但却无法参保，政府必须重点考虑这件事。银川起重机厂现在退休职工占职工总数的三分之一左右，现在光住院的就有一百多人，经常有人为了医药费报不了到厂里来闹，职工意见大，领导也烦心。可是照目前情况看，一时半会还不能参保。既使参保了，每月按时足额缴费也难以做到，对待这一问题，企业希望政府能不能再给予支持或优惠，应缴纳的医疗保险费可不可以先交一部分，剩余的逐步补齐。    另外，一些困难企业还担心目前这种医疗体制下，职工参保后还有可能返回头来找企业麻烦，能不能采取灵活的方式，把钱发给职工让他们以个人名义去参加平安、人寿等社会保险等。（完）

    采用情况：《了望》２００１年 ４月１６日第１６期